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MALA PRAXIS MÉDICA
(Cirugías Estéticas)

 - Realizado por Daniela F. Garcia -

Contenido:

Introducción
Conocimientos Generales sobre Cirugías Estéticas
Comité Europeo de valoración de calidad de productos sanitarios en cirugía plástica
Responsabilidad Civil en general
La acción resarcitoria
El daño psíquico
Conclusión final del trabajo

 

Introducción

En nuestro país, en los últimos años se viene reflejando algo que en países como Estados Unidos, por ejemplo viene ocurriendo como moneda corriente desde hace ya mucho tiempo, incluso en países europeos ocurre lo mismo, este tema mantiene en vilo a los profesionales de la medicina, estoy hablando de la "responsabilidad de los profesionales del arte de curar".

En Argentina, la jurisprudencia desde hace varios años muestra cada vez mas fallos referidos a casos de mala praxis médica. La doctrina ha escrito innumerables obras abordando el tema. Hay obras de autores que son invalorables en cuanto a lo que en doctrina sobre el tema se trate, como el Dr. Alberto Bueres, quien ha escrito diversas obras.

Las demandas en los últimos años han aumentado significativamente contra los profesionales del arte de curar, llegándose a hablar hasta de una industría del juicio, ¿existe realmente tal industria?. Si bien hay abogados inescrupulosos que buscan juicios en la puerta de los tribunales, o que pretenden lucrar con la actividad del galeno, muchos de los casos que se dan a publicidad, obedecen a errores culposos de los profesionales y sin embargo muchas de las demandas presentadas, tanto civiles como penales, pocas llegan a sentencias condenatorias. En el presente trabajo, intentare hacer un estudio, cuya finalidad es investigar y adquir en lo posible conocimientos sobre el tema especifico que me a tocado desarrollar: "Mala Praxis en Cirugías Estéticas".

Tratando de abordarlo con la mayor seriedad y responsabilidad que como futura abogada me corresponde, y absorbiendo al mismo tiempo toda la información para el desempeño futuro de esta profesión que he elegido. Brindando todos mis esfuerzos para recabar información, investigando y leyendo el material que he utilizado para armarlo, esperando sea por si muestra de ello.

 

Conocimientos Generales sobre Cirugías Estéticas

La cirugía estética trata las lesiones que tienen que ver con el embellecimiento de las personas sin interferencia en la función. En ocaciones, la cirugía estética tiene una función social definida como mejora de la imagen corporal.

Gracias a la cirugía estética pueden corregirse defectos corporales, rejuvenecer a los pacientes, corregir senos, mejorar una nariz no acorde a una cara, resecar folículos adiposos en casos de obesidad, abrasivos de la piel, corregir arrugas, etc.

Podemos definirla como una especialidad quirúrgica, que tiene por objeto la reconstrucción funcional y estética de los tejidos. Anteponemos el término funcionalidad al de estética, pués de no poderse alcanzar ambos objetivos, se debe preferir la función a la estética.

El término "plástica" se emplea en el sentido de crear, modelar, reconstruir, y se lo puede clasificar en varios grandes grupos:

  1. Malformaciones congénitas
  2. Malformaciones adquiridas
  3. Traumatismos
  4. Quemaduras
  5. Tumorales
  6. Cirugía de las manos
  7. Cirugía post-traumal de las manos

 

¿ Qué significa Cirugía Plástica?

El término "Plástica" que se aplica a esta rama de la cirugía proviene el griego y se aplica en el sentido de dar forma. La Cirugía Plástica se puede dividir en dos grandes campos:

Ambas íntimamente unidas en muchos aspectos, como en la formación básica del especialista y en facetas importantes de su cometido.

La Cirugía Plástica - Reparadora procura restaurar o mejorar la función y el aspecto físico en las lesiones causadas por accidentes y quemaduras, en enfermedades y tumores de la piel y tejidos de sostén y en anomalías congénitas, principalmente de cara (cráneo, labio, paladar, nariz, orejas), mano y genitales.

La Cirugía Plástica - Estética en cambio, trata con pacientes sanos, y su objeto es la corrección de alteraciones de la norma estética con la finalidad de obtener una mayor armonía facial y corporal o de las secuelas producidas por el envejecimiento. En Cirugía Plástica - Estética la finalidad primordial es aumentar la estabilidad emocional al mejorar la imagen corporal o percepción personal del aspecto físico. Esto se traduce en una mayor seguridad y sensación de bienestar en el ambiente, tanto profesional como afectivo o social, mejorando así la calidad de vida. La cantidad de personas que se someten periódicamente a intervenciones de Cirugía Estética continúa en aumento. Si bien la Cirugía Estética fue durante un tiempo un recurso al cual solamente acudían las mujeres, en la actualidad, un número creciente de varones se somete a estas intervenciones.

Aunque la motivación para someterse a una intervención de Cirugía Estética es muy personal, hay factores externos que indudablemente influyen. Tal es, por ejemplo, la orientación actual de nuestra sociedad hacia la juventud y en la cual un aspecto físico joven y dinámico es primordial para poder competir en igualdad de condiciones. Similar importancia tiene un buen aspecto físico en gran parte de las profesiones y en la comunicación con el ambiente social y afectivo. Influye también la moda, hoy orientada hacia un mejor cuidado y mayor exposición del cuerpo.

A veces, el motivo es superar las percepciones que puedan tener los demás con respecto a diversas características físicas. Unos párpados caídos pueden dar una imagen de cansancio o desidia, un abdomen prominente dar una imagen de descuido personal y glotonería, etc. Estos juicios de los demás influyen negativamente y van en detrimento del concepto de autoimagen corporal.

Sin embargo, sean cuales fueren las razones para someterse a intervenciones de Cirugía Estética, es importante que el paciente tenga una idea clara y realista de los objetivos que se pueden alcanzar mediante la Cirugía Estética, de sus limitaciones y de sus riesgos a fin de poder tomar una libre decisión. La Cirugía Estética puede cambiar su aspecto y sentar con ello la base que se sienta mejor y aumente su autoconfianza y seguridad.

 

¿ Qué riesgos tiene una intervención estética?

Las posibilidades quirúrgicas en cuanto al resultado deben coincidir con las esperanzas que el paciente abriga y deben compensar ampliamente los posibles riesgos, que dependen no sólo de la experiencia y habilidad del cirujano, sino también de la propia calidad de cicatrización y curación del paciente. Las operaciones de cirugía plástica por supuesto no están excluidas de los riesgos de tipo general inherentes a cualquier otro tipo de cirugía o de tipo anestésico, ya sea local, regional o general (alergias, problemas cardiocirculatorios, hemorragias, infecciones de tejidos, cicatrización patológica por tendencia a cicatriz hipertrófica o queloidea).

Sin embargo, estadísticamente el porcentaje de complicaciones generales en cirugía plástica es extremadamente reducido, entre otras razones por ser una cirugía que en la gran mayoría no es intracavitaria (craneal, torácica o abdominal), requiriendo una anestesia menos profunda y por efectuarse en general en pacientes sanos. Millones de personas se intervienen anualmente de operaciones de estética sin problemas, ya que los resultados compensan ampliamente los eventuales riesgos.-

 

Cirugía del Perfil Facial

La importancia de la cara en las relaciones interpersonales es evidente. Si bien pequeñas imperfecciones se pueden disimular mediante el uso adecuado de maquillaje, estilos de peinado, etc., algunas características prominentes de la cara como la nariz, el mentón, las orejas, los pómulos, etc., se hacen muy evidentes cuando no están en la adecuada proporción.

Es en estos casos en los que la cirugía estética puede aumentar, reducir y, en suma, dar proporción a aquellas características faciales que de una forma u otra desarmonizan con el conjunto.

No es raro que el cambio de una sola característica facial armonice el conjunto, consiga un cambio global del aspecto, rejuvenezca las facciones y, en suma, mejore considerablemente la propia imagen. Las recomendaciones basadas en la experiencia del cirujano, ayudarán en la determinación de las modificaciones más indicadas para obtener una satisfactoria armonía del conjunto facial.

 

Rinoplastia

La Rinoplastia sigue siendo actualmente la intervención de cirugía estética que con mayor frecuencia realizan los cirujanos plásticos. Habitualmente, se suele esperar hasta los 17 años de edad para realizarla al objeto de que el crecimiento de los huesos nasales haya finalizado, pero en aquellos casos en que el compromiso emocional por el defecto es importante, tiene prioridad la motivación psíquica, pudiendo entonces realizarse la rinoplastia en edades más tempranas.

La intervención se realiza a través de incisiones que se practican generalmente en el interior de la nariz, de tal forma que no hay ninguna cicatriz externa visible. A través de estas incisiones, el cirujano corta, talla y modela los huesos y cartílagos de la nariz para conseguir el perfil y el estrechamiento deseados. En raras ocasiones está indicado realizar además una incisión a nivel de la base de las narinas. Algunos cirujanos prefieren intervenir bajo anestesia general y otros con anestesia local y sedación.

En ocasiones, parte de los mismos tejidos del paciente se utilizan como injertos internos para ayudar a dar forma o sostén a la pirámide nasal. El cirujano puede recurrir a injertos de huesos de cadera o costilla, de cartílago costal, septal o de la oreja o a materiales sintéticos como la silicona.

Si hay una dificultad respiratoria nasal puede ser necesario además modificar la forma o resecar cartílago del tabique nasal o intervenir en los cornetes. La mayor visibilidad del tabique que se obtiene al realizar una Rinoplastia estética facilita actuar en estas estructuras.

Después de la intervención, habitualmente se coloca un taponamiento nasal y una escayola. El tiempo de taponamiento y escayola varía según las preferencias de cada cirujano, quien le informará sobre lo que tiene por costumbre. Es habitual cierto edema postoperatorio y la presencia de cardenales que suelen ceder en las primeras semanas.

No se puede emitir un juicio sobre el resultado de una Rinoplastia hasta que no han transcurrido varios meses, incluso un año. Este es el tiempo que precisan los tejidos para curar y las cicatrices para realizar su proceso de maduración. En alguna ocasión el proceso de cicatrización puede modificar algo el resultado precoz, haciendo necesario un retoque, en general pasados seis meses de la intervención. Aunque igualmente raro, en narices de mayor dificultad operatoria, principalmente por asimetría de los cartílagos, puede igualmente ser necesaria una reintervención de perfeccionamiento.

La intención de la Rinoplastia es que la nueva nariz no llame la atención hacia ella, sino conseguir que se integre plenamente en el contexto general de la cara, produciendo un conjunto armónico y agradable, es decir, que no se detecte que ha sido intervenida. No es raro entonces, que en buenos resultados de rinoplastias, los parientes y amigos que no están al tanto de la intervención realizada, noten la mejoría del aspecto sin saber precisar exactamente dónde radica. El resultado dependerá pues, principalmente de tres factores: la dificultad en cuanto a alteraciones anatómicas iniciales, la habilidad, experiencia y sentido artístico del cirujano y el proceso de cicatrización postoperatoria que marcará la perfección del resultado. No suelen producirse complicaciones, aunque en un porcentaje bajo puede ser necesario un retoque.

 

Aumento de Mentón

La retrusión del mentón es una de las características que tienden a «quitar energía» a la expresión, dando un aspecto de debilidad de carácter y de indolencia.

El aumento de la región mentoniana para conseguir un perfil facial adecuado se suele realizar mediante el deslizamiento de una porción de hueso hacia adelante, o bien, con mayor frecuencia mediante la inserción de una prótesis de silicona u otro material adecuado. Este último método es el más frecuente.

La intervención se realiza bajo anestesia local o general, dependiendo de las preferencias del paciente y cirujano y de si se trata de una intervención aislada o si forma parte de un conjunto más amplio.

El cirujano realiza una incisión en el surco existente entre el labio inferior y las encías. A partir de allí crea una cavidad en la parte baja anterior del mentón que alojará la prótesis de silicona. La cicatriz, al quedar dentro de la boca no será visible. Según el caso, algunos cirujanos prefieren introducir las prótesis de mentón por una incisión cutánea debajo del mentón. Sí se utiliza este abordaje, al cabo de unos meses la cicatriz suele ser poco perceptible.

El método de aumento de mentón que utiliza el deslizamiento de un bloque óseo se prefiere habitualmente si la recesión mentoniana es muy importante y se trata además de reducir la dimensión vertical del mentón. Se trata en este caso de una intervención de mayor envergadura, en la que se realiza un corte transverso del hueso del mentón, eventualmente escindiendo un fragmento, deslizando luego la porción inferior hacia adelante hasta dar la prominencia deseada. El bloque se fija firmemente al hueso de la mandíbula inferior para que cure en esa nueva posición.

Las complicaciones son infrecuentes y pueden consistir en un desplazamiento del implante que requiera una recolocación. La extrusión por infección local es extremadamente rara.

 

Aumento de Malar

Los pómulos representan el área más importante del perfil oblicuo de la cara, perfil que habitualmente presentamos en la comunicación con otros. La falta de prominencia a este nivel da un aspecto enfermizo y plano a las facciones. Los artistas con frecuencia tratan de compensar un pómulo poco prominente mediante un sombreado de la mejilla.

El aumento de la región matar se realiza mediante la inserción de prótesis de silicona u otro material sintético implantable que se adaptan perfectamente a la superficie del hueso matar. Existen en el mercado implantes prefabricados con la forma adecuada, pero también se pueden tallar preoperatoriamente.

Algún cirujano plástico recurre al transplante de tejidos orgánicos del propio paciente, pero esto exige su extracción adicional y a veces se reduce posteriormente como en el caso de tejido graso, requiriendo su repetición.

Una forma de abordaje para el implante es por dentro de la boca, por encima del surco existente entre el labio superior y las encías, a partir de donde el cirujano crea un túnel que termina en la cavidad que alojará la prótesis sobre el hueso matar. Esta es una vía de abordaje frecuente cuando la intervención se realiza como procedimiento aislado o en conjunto con una rinoplastia o plastia del mentón.

Si la intervención se lleva a cabo en conjunto con una ritidectomía (estiramiento facial) o con una blefaroplastia (cirugía estética de los párpados), el cirujano dispone además de las incisiones correspondientes como posibles abordajes para la introducción de las prótesis de malar.

En el caso del abordaje a través de boca, la cicatriz interna no es visible. Con los demás abordajes, las cicatrices son las que normalmente dejarían las otras intervenciones.

El resultado es muy satisfactorio. A los pocos días el implante no se nota y se ha incorporado como propio.

Las complicaciones, extremadamente raras, consisten en una mala posición o desplazamiento que requieran eventualmente una reposición del implante. Más rara aún es la infección local que precise drenaje, una reducción de la sensibilidad del labio superior o alteración de la movilidad que suelen ceder en unos días o pocas semanas.

 

Cirugía de las orejas (Otoplastia)

La cirugía estética se suele realizar habitualmente en pacientes a partir de los 16 años de edad. Sin embargo, la otoplastia es una intervención de cirugía estética que, con bastante frecuencia, se suele realizar en niños. Los motivos son los siguientes: si bien existen indicios de que el crecimiento de las orejas persiste a lo largo de la vida, a una edad ya muy temprana, hacia los seis años las orejas han alcanzado prácticamente el tamaño y desarrollo que tendrán en la vida adulta. Por otro lado, los niños suelen ser sumamente crueles y mordaces en la denuncia de los defectos corporales, y a esta edad las orejas prominentes o en soplillo son empleadas para ridiculizar al compañero de colegio. La reacción con frecuencia es de agresividad hacia el ambiente o tendencia al aislamiento. Es por ello que es una intervención solicitada con frecuencia por el propio niño para librarse de las burlas de sus compañeros.

Dependiendo de la edad del paciente a tratar y de las preferencias del cirujano, la intervención se puede realizar bajo anestesia general o local. La incisión se suele realizar por detrás de la oreja, dejando por tanto una cicatriz prácticamente invisible. A partir de esta incisión el cirujano remodela el cartílago de la oreja haciendo que se pliegue en los sitios adecuados, reduce la profundidad de la concha y reseca piel sobrante, si lo cree necesario. A pesar de su aparente sencillez es una intervención que requiere delicadeza y minuciosidad para no crear pliegues y aristas anómalos.

Habitualmente se coloca un vendaje que modela perfectamente cada parte de la oreja para permitirle curar en su situación correcta. Una vez retirado suele ser conveniente llevar por la noche una cinta de tenis durante una o dos semanas para evitar que durante el sueño se pliegue la oreja hacia adelante.

El resultado de la intervención es permanente y no se modifica con el transcurso de los años. Rara vez es necesario un retoque y las complicaciones ya sean cutáneas o del cartílago son excepcionales.

 

Cirugía del Envejecimiento Facial

Es indudable que en ninguna región del cuerpo el tiempo deja tantas señales de su transcurso como en la cara. Al mismo tiempo, nuestro aspecto facial es nuestra principal tarjeta de presentación al relacionarnos con los demás. Sólo se tiene una vez la ocasión de causar una buena primera impresión.

No sólo el paso del tiempo sino una serie de otros factores contribuyen a intensificar los signos de envejecimiento facial. Tales son: una predisposición personal o hereditaria, situaciones de estrés, la exposición prolongada al sol, hábitos alimentarlos, consumo de alcohol o tabaco, etc.

Existen diversos procedimientos para minimizar las señales del envejecimiento facial. En las siguientes páginas encontrará descritos algunos de ellos, debiendo su cirujano orientarle sobre cual o qué combinación de ellos debe aplicarse en su caso. En alguna ocasión el cirujano plástico le propondrá, en vista de la exploración inicial, una intervención distinta a la que Vd. pensó en un inicio.

Así por ejemplo, no se obtendrá un resultado satisfactorio con una cirugía de párpados, si la frente, las cejas y la parte superior de la cara ya han descendido por distensión a causa de la pérdida de elasticidad, o no es suficiente con tensar el cuello si las estructuras laterales de la cara han descendido, ya que sólo se conseguiría un contraste anormal entre el aspecto avejentado de la cara y un cuello más juvenil.

En otros casos el cirujano plástico le puede proponer una intervención previa o simultánea de armonización de las estructuras osteocartilaginosas (rinoplastia, aumento de mentón o malares, etc.), ya que pueden tener un considerable efecto rejuvenecedor que permita tal vez retrasar el estiramiento facial o ser realizado simultáneamente, mejorando así el resultado.

 

 

Estiramiento facial (Ritidectomía)

«Estiramiento facial» o «Ritidectomía» son términos generales que se pueden aplicar o diversos procedimientos destinados a elevar y tensar la piel facial con objeto de reducir los pliegues o arrugas.

La estructura ósea de la cara, factores hereditarios y la textura cutánea juegan un papel importante en cuantos «años» se pueden quitar. Con una ritidectomía y hasta cierto punto, pueden influir sobre la duración del resultado. La ritidectomía habitualmente trata la piel del cuello, de la barbilla, las mejillas y las regiones perioculares y temporales. Algunas veces se incluye en esta operación la frente y las cejas o se pueden añadir como una intervención separada. La cirugía de los párpados, que con bastante frecuencia se realiza en conjunto con la ritidectomía, también se puede realizar separadamente.

Las incisiones de esta intervención transcurren por dentro del pelo, luego a lo largo del pliegue cutáneo que existe por delante de la oreja, rodean el lóbulo de la oreja, ascienden detrás de la oreja y siguen la línea de implantación del pelo o se introducen en el cuero cabelludo. A través de estas incisiones el cirujano realiza un despegamiento más o menos amplio de la piel facial, al objeto de poder obtener un mejor tensado de la misma y facilitar la reinserción del sobrante. A través de estas incisiones se pueden abordar también los tejidos subyacentes, para tensarlos de tal forma que no sea solamente la piel la que se vaya a someter a tracción, sino también los tejidos profundos. Mediante el mismo abordaje el cirujano puede reducir acúmulos grasos o tensar músculos que han quedado flácidos, proporcionando a la cara un aspecto más firme.

Después de la intervención probablemente tendrá algunos cardenales, hinchazón de la cara, sensación de tirantez y posiblemente acorchamiento en algunas áreas de la cara y del cuello. A medida que progresa el proceso gradual de curación, su aspecto irá mejorando y en un período de dos a cuatro semanas puede hacerse una idea bastante definitiva de cómo será su aspecto.

La mayor parte de las cicatrices estarán escondidas dentro del pelo por encima de la oreja o dentro de las líneas y pliegues normales cutáneos. Aquellas cicatrices que queden por detrás de la oreja se pueden ocultar fácilmente con el peinado y las que se encuentren por delante de la misma, en general no suelen ser visibles.

El momento de retirar los puntos, así como la posibilidad de comenzar con lavados de pelo será elegido por su cirujano particular. Después de esta intervención, se suele recomendar evitar una exposición prolongada al sol, o en caso de tener que hacerlo, utilizar cremas protectoras con filtro solar. A los pocos días de la intervención conviene aplicar cremas hidratantes.

A medida que se han ido perfeccionando las técnicas quirúrgicas para realizar ritidectomías, ha habido un cambio sustancial en cuanto al criterio del tiempo óptimo para someterse a este tipo de intervenciones. No es necesario esperar hasta que haya unos pliegues marcados o existan cambios muy acentuados. Si bien es perfectamente posible realizar la intervención hacia los sesenta o setenta años, la distensión de los músculos y de la piel y su falta de tono, en especial en la región de los párpados prolongarán la intervención. Actualmente se da preferencia a realizar estas intervenciones a partir de los 40 años o incluso antes en algunas circunstancias, momento en el cual algunos procedimientos quirúrgicos algo más limitados pueden mantener un aspecto juvenil durante un largo período de tiempo. Así es frecuente comenzar alrededor de esa edad con una cirugía combinada de párpados y del marco de los párpados (frente, cejas, mejillas), zona que primero suele mostrar el paso del tiempo, y región más importante en la comunicación ínterpersonal, centrada sobre todo en la mirada.

Las intervenciones de estiramiento facial no sólo logran un rejuvenecimiento de muchos años sino que la edad aparente siga retrasada durante mucho tiempo en relación a la edad cronológica. Si con el paso del tiempo vuelven a aparecer arrugas y pliegues, pueden repetirse. No tema que cambie su fisonomía, la finalidad es que su aspecto vuelva a ser el de años antes.

Las posibles complicaciones específicas en manos expertas son escasas, en su mayoría transitorias (hematomas, defectos de cicatrización, lesiones cutáneas, pérdidas de pelo a nivel de la cicatriz del cuero cabelludo, alteración de la movilidad de la ceja o de los labios) y factibles de corrección en el postoperatorio inmediato o tardío. Los riesgos, estadísticamente pequeños, son ampliamente compensados por el resultado positivo de la intervención.

A: La localización de las incisiones más frecuentes para la ritidectomía.

1.-Frontal y Periorbitaria.
2.-Facial y del Cuello.
3.-Completa.

B: Area de despegamiento cutáneo para el estiramiento de cara y cuello. C: Areas de resección cutánea.

 

Cirugía estética de los Párpados (blefaroplastia)

Dentro del contexto del envejecimiento facial, la caída de la cola de la ceja y de la piel del párpado superior son dos de las señales que más tempranamente aparecen en el envejecimiento facial. Además del descolgamiento y arrugas en la piel de los párpados superiores, comienzan a hacerse evidentes las «bolsas» en los párpados inferiores y en la porción interna de los párpados superiores.

En algunos casos esto se debe a una clara tendencia familiar, y puede aparecer a una edad relativamente temprana. Con mayor frecuencia se presenta más tardíamente, y se va acentuando con el transcurso del tiempo. En todo caso, la tendencia actual es hacia una corrección quirúrgica más temprana, sin esperar a que los signos se hagan marcadamente evidentes.

La intervención se realiza como un procedimiento específico aislado o como parte de otra intervención, en general una ritidectomía. Dependiendo de esto, y de las preferencias del cirujano, la intervención se realizará bajo anestesia local con sedación o general,

Bajo la piel y el músculo orbicular existen compartimentos que contienen grasa que se reducen adecuadamente para eliminar las «bolsas» palpebrales. Dependiendo del estado de tensión de la musculatura de los párpados, el cirujano puede actuar también sobre el músculo orbicular, que regula el cierre palpebral, restaurando su tensión normal. A través de las incisiones de abordaje, se liberará la piel de los párpados, al objeto de reducir las arrugas o pliegues que pudiera haber. Las incisiones se colocan de tal forma que serán difícilmente visibles una vez que hayan transcurrido unos meses.

Al principio, las cicatrices pueden ser visibles como finas líneas enrojecidas que discurren por debajo de las pestañas en el párpado inferior y en el pliegue del párpado superior, extendiéndose unos milímetros más allá del canto externo del ojo en una de las arrugas de las - patas de gallo -. Existen varias técnicas adicionales o variantes para corregir eventuales alteraciones individuales por distensión de las estructuras de sostén de los párpados cuya elección dependerá del diagnóstico preoperatorio y preferencias del cirujano.

 

Cirugía del Contorno Corporal

Se pueden agrupar bajo este concepto los diferentes procedimientos que van a modificar el volumen y el contorno de diferentes regiones corporales. Así, caen en este apartado el aumento y la reducción mamaria, la dermolipectomía abdominal, la liposucción de abdomen, caderas y muslos, etc.

Aparte de la cara, región más expuesta en la relación interhumana, el cuerpo y sobre todo las mamas, siempre han tenido y en la actualidad han adquirido aún una mayor importancia desde el punto de vista psicosexual, gracias a una mayor exposición tanto en playas como por imperativo de la moda actual. La mujer se siente menos femenina si tiene un busto poco desarrollado; la flacidez y caída mamaria, bien sea por razones constitucionales, después de la lactación o menopausia producen igualmente una Afectación psicológica en la vida de relación a lo que se suman en pacientes con hipertrofia mamaria las molestias locales, de hombros y espalda cansada por el volumen y peso, independientes de las dificultades en el vestir. La cirugía mamaria consigue mejorar la autoimagen corporal y autoestima y facilita la relación en el ambiente afectivo y social.

Con independencia del sobrepaso o de la obesidad, que requieren un tratamiento médico, las lipodistrofias o acúmulos grasos constitucionales y localizados alteran la silueta y armonía corporal, y no desaparecen después de un tratamiento de adelgazamiento. Los embarazos, a su vez, dejan con frecuencia como secuela una separación o distensión de la musculatura abdominal unido a un exceso cutáneo-graso, que se puede corregir con una dermolipectomía abdominal.

Algunas de estas intervenciones dejan cicatrices pequeñas y fácilmente ocultables. Otras requieren, por su naturaleza, incisiones más largas que dejarán inevitables cicatrices. El cirujano plástico se esmerará en conseguir una cicatriz lo más fina posible. Sin embargo, la calidad final de una cicatriz se ve fuertemente influida por las características personales de cicatrización de cada paciente. Siendo la cicatrización el proceso natural de curación de las heridas sólo es posible procurar minimizarlas y situarlas en los sitios menos visibles, pero en la actualidad aún no es posible borrarlas. Las cicatrices son, a menudo, el tributo que hay que pagar por un mejor aspecto físico y un mejor contorno corporal.


Aumento de mamas
(Mamoplastia de aumento)

No existe tratamiento médico o estético alguno que pueda conseguir un aumento definitivo de volumen de las mamas salvo - claro está- del aumento que se produce en el volumen mamarlo durante el embarazo.

El único método definitivo de conseguir un aumento del volumen mamario es mediante una Mamoplastia de aumento. En esta intervención, el cirujano coloca un implante o prótesis mamaria por detrás de la glándula existente. La colocación de este implante puede realizarse detrás de la glándula misma y por delante del músculo pectoral o bien detrás del músculo pectoral. Su cirujano evaluará las ventajas e inconvenientes de cada técnica y la explicará cuál cree más adecuada para su caso concreto.

Para colocar la prótesis, el cirujano puede utilizar diversos abordajes, que precisan incisiones habitualmente pequeñas. Estos abordajes pueden ser a través de una incisión en la axila, a través de una incisión alrededor de la areola mamaria, a nivel del surco submamario o, si se realiza al mismo tiempo una dermolipectomía abdominal, a través de la incisión abdominal correspondiente.

La prótesis que se implanta es una bolsa de silicona de tacto blando que puede contener suero salino, gel de silicona o ambos en compartimentos distintos.

La intervención habitualmente se realiza bajo anestesia general. El tipo de vendaje a utilizar en el postoperatorio variará según las preferencias de cada cirujano. Al mismo tiempo, le puede recomendar realizar masajes desde el postoperatorio temprano al objeto de evitar la retracción de la cápsula que el cuerpo forma alrededor de la prótesis, aunque otros cirujanos prefieren una inmovilización más prolongada de la región mamaria. La complicación más frecuente de la mamoplastia de aumento es la - retracción capsular -. El cuerpo envuelve la prótesis con una capa de tejido conjuntiva, y si bien en la mayor parte de las pacientes esta cápsula se mantiene amplia y de paredes delgadas, en algunas pacientes, y a veces incluso en un solo lado, la cápsula se engruesa y retrae, dando lugar a una sensación de firmeza y dureza poco natural del pecho. Es una complicación, cuya causa última aún se desconoce y cuya aparición se cifra en alrededor del 10 por 100 de pacientes. En caso de que esto ocurra, su cirujano le indicará las medidas a seguir para corregirlo, que en principio pueden consistir en romper la cápsula por maniobras externas para que el implante se vuelva a distender o en incidir o resecar parcial o totalmente la cápsula a través de la misma vía de abordaje, colocando la prótesis, si se encontraba por encima del músculo pectoral por debajo del mismo.

Cabe mencionar otras posibles complicaciones locales, como hematomas, infección, intolerancia de suturas, etc., que requerirán el tratamiento adecuado.

Estas suelen tener una incidencia extremadamente baja.

La localización de las incisiones para la plastia mamaria de aumento suelen ser:

  1. Periareolar (alrededor del pezón)
  2. Submamaria (debajo de la mamá)
  3. Axilar (una pequeña cicatriz en la axila)
  4.  




Comité Europeo de valoración de calidad de productos sanitarios en cirugía plástica.

Declaración de Consenso de 4 de julio de 1998, relativo a implantes mamarios que fue firmada por los Delegados de la República Checa, Lituania, Alemania, Bulgaria, Noruega, Suecia, España, Austria, Dinamarca, Grecia, Sudáfrica, Holanda, Italia, Suiza, Finlandia, Israel, Polonia y Bélgica.

 

 

Responsabilidad Civil en general.

El tema se inserta en la Teoría General de la Reparación o Derecho de Daños, la que puede definirse como "el sector de la Ccia. Jurídica que tiene por objeto el estudio de todo lo referido a la reparación de un daño injusto".

Para lo cual se requieren los cuatro presupuesto de la reparación:

  1. El daño
  2. La antijurícidad
  3. El factor de atribución
  4. La relación de causalidad.

En el Derecho vigente hay 2 ámbitos de responsabilidades: el contractual y el extracontractual. El CC divide en estos dos grandes sectores el tratamiento de la responsabilidad por daños, estableciendo entre ambas algunas diferencias. De estas diferencias las más importantes son la extensión de la reparación y lo concerniente al plazo de prescripción de las acciones.

La gran barrera entre ambos tipos de responsabilidades la constituye el Art. 1107 del CC. Esta norma impide que el Art. 1113 CC pueda ser aplicable en caso de responsabilidad por incumplimiento obligacional-siempre, claro esta, que este no constituya un delito penal-.

De todos los presupuestos, el que asume mayor importancia en el tratamiento del tema de fondo de este trabajo, es el factor de atribución, conceptualizado como el fundamento del deber de reparar, es poder argumentar la motivación o la razón que impone reparar los perjuicios causados.

Los factores de atribución pueden ser subjetivos u objetivos. Dentro de los subjetivos encontramos la culpa y el dolo, que exigen un comportamiento voluntario y reprochable. Los factores objetivos, son un catalogo más abierto, entre los que puede mencionarse al riesgo creado, la equidad, la garantía, la seguridad social, el seguro, los criterio económicos, etc.


En materia de responsabilidad médica y tratándose de daños generalmente derivados de los actos médicos puros la regla general es la responsabilidad subjetiva con fundamento en la culpa profesional.

Es necesaria la presencia de culpa en el actuar del profesional.


Se dice que son "actos médicos puros" para diferenciarlos de aquellos en que el daño guarda relación meramente ocasional al ejercicio de la ccia. Médica, obedeciendo más bien a causas que nada tienen que ver con la prestación profesional.

Para algunos sectores de la jurisprudencia y la doctrina existen algunos supuestos en que el profesional al asumir una obligación de resultados, compromete una responsabilidad de carácter objetivo, quedando en consecuencia descartada la necesidad de la prueba de la culpa, tal es el caso de las cirugías plástica y la obstetricia.

 

Naturaleza contractual o extracontractual de la responsabilidad civil médica

En nuestro país Borda considera que la responsabilidad médica es de naturaleza extracontractual, pues no surge ella de la celebración de un contrato, sino de las obligaciones que impone el ejercicio de la medicina, haya o no contrato.

Sin perjuicio de ello, este jurista reconoce que la opinión predominante considera como regla general la responsabilidad que nos ocupa es de orden contractual.

Bueres, considera que la responsabilidad del galeno es de naturaleza contractual, sin perjuicio de que en ciertos casos existen excepciones que justifican la aplicación de las normas que rigen la responsabilidad extracontractual

Puede decirse que "es criterio pacifico y virtualmente unánime en la doctrina nacional y extranjera considerar la responsabilidad emergente de la relación médico-paciente como de naturaleza contractual, sea cual fuere la esencia que se asigne a dicha relación".

Así, tanto Iturraspe, Lorenzetti y Ghersi, autores que han prestado especial atención al tema, han dado su conformidad en establecer que como regla general la naturaleza de la responsabilidad civil médica es contractual, sin importar que se trate de un contrato oneroso o gratuito.

Ahora bien, señalamos que en supuestos excepcionales la responsabilidad civil de médico puede ser extracontractual, al respecto Bueres enumera entre estos casos los siguientes:

  1. El de los servicios médicos requeridos por una persona distinta del paciente, siempre y cuando, por lógica, aquella no obligue contractualmente al último en virtud de una representación legal o voluntaria.
  2. Cuando se configura un delito del derecho criminal en cuyo caso es viable la opción del art.1107 del CC.
  3. Cuando el contrato celebrado entre el facultativo y el paciente es nulo.
  4. Cuando el servicio médico es prestado por el facultativo espontáneamente, sin intervención alguna de la voluntad del paciente (en caso de auxilio).
  5. La atención del médico a un incapaz de hecho sin poder comunicarse con el respectivo representante legal.
  6. La actividad del médico desarrollada en contra de la voluntad del paciente (asistencia al suicida)
  7. Cuando la relación entre médico y paciente es impuesta coactivamente al último, a raíz de una disposición legal o administrativa (el ejemplo de la antes revisación del servicio militar y el reconocimiento médico para el ingreso al mismo)
  8. Caso en el cual el médico actúa con la intención de causar el daño, es decir con dolo delictual, lo que configura un delito civil.

Estos casos son meramente enunciativos y no descartan por ende, la presencia de otros supuestos menos comunes de responsabilidad médica extracontractual.

 

 

Responsabilidad Civil en la cirugía plástica y obstetricia (Por Roberto A. Vázquez Ferreyra; LL, T 1995 B, 1238)


Obligaciones de medio y de resultado

(...) Así tenemos que frente al incumplimiento de una obligación de resultado, la responsabilidad consiguiente será de naturaleza objetiva. Por el contrario el incumplimiento de una obligación de medios acarrea siempre una responsabilidad subjetiva por lo que será preciso constatar la culpabilidad por parte del deudor.

(...) En las obligaciones de resultado la prueba del incumplimiento engendra una presunción de culpa del deudor, la cual sólo podría ser desvirtuada con la prueba del caso fortuito. Por el contrario, en las obligaciones de medios, corresponde al acreedor probar la culpa del deudor demandado, quien a su vez para eximirse de responsabilidad le será suficiente haber obrado diligentemente, esto es, su no culpa.

 

La cirugía plástica

Una de las especialidades médicas más comprometidas por juicios de mala praxis, en sus dos variantes: estética y reparadora.

La separación de ambas modalidades no es muy nítida en los hechos, sobre todo a partir de la asunción del derecho a la salud como bienestar en sus aspectos psíquicos y social, y no sólo físico, lo que obliga a admitir que una intervención quirúrgica de estas características puede considerarse curativa del malestar psíquico inherente a ciertas deformidades y defectos de naturaleza física.

(...) Como particularidad de esta especialidad, se ha señalado que en estos casos la intervención del especialista nunca es urgente, al punto de que quien no se somete a este tipo de cirugía por lo general no arriesga su vida ni su integridad física.

Este razonamiento predispone a los juristas a ser más exigentes en el juzgamiento de la responsabilidad de los cirujanos plásticos. Así sostiene Ataz López que "cuando la vida del paciente corre peligro, el médico tiene un gran margen de actuación; por el contrario, cuando el paciente no corre peligro alguno, el margen médico de actuación queda seriamente disminuido. Es de nuevo la ya citada proporción razonable entre riesgos asumidos y beneficios esperados la que debe tenerse en cuenta, concretada en estos casos en que los beneficios esperados no permiten arriesgar al paciente mediante un tratamiento dudoso o poco probado". Por esto muchos autores sostienen que el cirujano plástico asume una obligación de resultado.

Respecto al deber de información en la cirugía plástica, se ha dicho que en los casos de cirugías electivas, no existe razón para ocultar información. (...) Los factores emocionales no existen en casos de personas que tienen todo el tiempo del mundo para decidir si desean o no seguir viviendo con patas de gallo o con un busto pequeño. Y así como se presume que los enfermos que se someten a cirugías terapéuticas no se verán amedrentados por el hecho de que les quedará una cicatriz, los pacientes que se someten a cirugías estéticas generalmente se interesan en conocer esta posibilidad a tal punto que podrían decidir no someterse a la intervención si existieran riesgos de cicatrices u otro tipo de secuelas.

El deber de información impuesto a los facultativos adquiere particular relevancia tratándose de cirugías estéticas con fines de embellecimiento, en las que debe satisfacerse de una manera prolija y pormenorizada, atendiendo a los fines cosméticos y no curativos del cometido.

En el campo de la cirugía plástica el profesional médico no tiene plenas seguridades de éxito en la aplicación de su ciencia, técnica y arte sobre quien requiere su actuación, ya que no todas las reacciones del organismo son abarcables y controlables por ella. En las operaciones plásticas no cabe entender que el facultativo se obliga a lograr un resultado buscado por él y su cliente, sino, más bien a ejecutar con diligenciamiento lo que la ciencia, la técnica y el arte médicos indican como conducente para ello, según las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar.

Ello así, el cumplimiento de las obligaciones asumidas por el galeno deberán valorarse con mayor rigor, pero ello no cambia el carácter de la obligación, de medio y no de resultado. Estando presente dicho álea, no puede entonces exigirse al profesional que asegure un resultado.

Es cierto que quien se somete a una cirugía estética embellecedora, lo hace con la seguridad de que va a quedar mejor su nariz, su cutis, su busto, etc. Pero no es menos cierto que todo aquel que se somete a cualquiera de estas intervenciones sabe que asume ciertos riesgos. Lo que sucede es que por lo general estas intervenciones terminan bien. El profesional podrá siempre acreditar su "no culpa" para eximirse de la responsabilidad. Y esta causal liberatoria de responsabilidad, recordamos, sólo funciona en las obligaciones de medio en las cuales juegan factores de atribución subjetivos.

De entender que el cirujano plástico asume una obligación de resultado, ello implicaría poner a cargo del médico una responsabilidad de naturaleza objetiva, por lo que en tal caso sólo funcionaría como eximente de responsabilidad la prueba del factor extraño (caso fortuito, fuerza mayor, culpa de la propia víctima, del tercero por quien no debe responder)

 

Las prótesis mamarias

Este tema no presenta características particulares, a no ser por la trascendencia que han cobrado algunas noticias referidas a lo peligroso de los materiales utilizados.

En USA la cuestión conmocionó a la opinión pública a raíz de una investigación desarrollada por la FDA que concluyó en un dictamen con fecha 16 de abril de 1992. El sumario sobre prótesis mamaria de gel de silicona es el siguiente: (solo se transcribirán los ítems que he considerado más interesantes)

  1. La FDA piensa que los implantes deben permanecer a disposición del público americano por razones de orden de Salud Pública.
  2. Cada paciente potencial que pueda/quiera tener implante de gel de silicona sólo podrá tener acceso a el después de haber firmado un formulario de consentimiento y estando de acuerdo con un seguimiento cercano basado en un protocolo.
  3. Los fabricantes sólo pueden suministrar prótesis de gel después que hayan aprobado su BUENA PRÁCTICA de FABRICACIÓN y que se les haya garantizado la EXENCIÓN DE INVESTIGACIÓN DEL PRODUCTO.
  4. El fabricante es responsable por el uso correcto de los protocolos por parte de los médicos que usan los implantes y deben mantener archivo central al respecto.

"Aproximadamente dos millones de mujeres americanas se han sometido a un implante mamario ya sea con el objeto de aumentar el busto o con fines reconstructivos. A pesar de la controversia actual, la abrumadora mayoría de esta pacientes han tenido un mínimo de problemas y están satisfechas con los resultados. Pero debido al informe anterior, muchas de esta se han puesto ansiosas, hasta tal punto de estar aterrorizadas". (nota publicada en The Wall Street Jornal; 07/04/92).

 

Objeto de la obligación asumida por el médico

Para Ghersi, el contenido del objeto de una obligación es siempre una conducta, en el caso de la obligación de los médicos, dicha conducta debe ser considerada científicamente en el sentido de que utiliza técnicas usuales y admitidas por la medicina, tendientes a la curación de dolencias o mitigación del dolor de un ser humano.

Para Lorenzetti, el galeno asume una "deuda de atención" hacia el paciente debiendo poner a disposición de éste todo su cuidado, sapiencia y conocimientos para el logro de la curación esperada.

Para Tolsada, por su parte encuadra el contrato de prestaciones médicas dentro del contrato de locación de servicios por lo que para él, el objeto de la obligación consiste en la actividad diligente del profesional.

Arturo Yungano por su parte, afirma "que el objeto de la relación médico-paciente está dado por la recuperación –o la conservación- de la salud integral del segundo, y en ello la medicina como ciencia está ligada al arte de curar...la salud del paciente aparece, entonces, como el gran objeto de la vinculación."(...).

Del análisis de la doctrina citada puede extraerse como conclusión o rasgos típicos de la prestación médica los siguientes:

Estas características han sido remarcadas por la jurisprudencia en reiteradas oportunidades.

El médico no asegura la curación del paciente- lo que caracteriza su obligación como de medios- sí compromete una actividad cualificada técnica y científicamente. La conducta científica y no cualquier conducta tipifica la obligación médica.

Es precisamente la falta de técnica y ciencia lo que configura la culpa médica. La culpa médica, generalmente viene configurada ya sea por negligencia o impericia. Esto resulta así por cuanto la culpa galénica consiste en prestar asistencia facultativa sin la diligencia debida, es decir, no actuar conforme a las reglas consagradas por la práctica médica -lex artis- , con arreglo al estado de conocimientos al tiempo de cumplida la prestación.

Ésta falta de diligencia puede ser debida como decía a impericia, es decir a la falta de conocimientos técnicos y científicos, o bien a negligencia propiamente dicha que se da cuando el médico pese a estar debidamente capacitado, obra descuidadamente en el caso concreto.

En el caso de negligencia, el profesional a pesar de estar en posesión de los conocimientos suficientes, "presta los servicios médicos con abandono, descuido, apatía, omosión de precauciones, etc, es decir faltando a las reglas que presiden el arte de la medicina o lex artis, y, en caso también a las normas deontologicas"

Todo esto nos lleva a asegurar algo que resulta indiscutible: el médico se obliga a cumplir con una actividad técno-cientifica pero en ningún momento puede asegurar el logro del resultado final esperado por el paciente-curación o mejoría -. Esto se afirma como regla general reconociendo que suelen enumerarse casos excepcionales.

Sin embargo, a pesar de esta regla general, existen una serie de especialidades cuya finalidad no es la curación del enfermo, sino que son el medio para lograr esta finalidad ayudando como medio de diagnóstico y el médico incluso vienen obligado en alguna de ellas a la realización de una obra... en estos supuestos la naturaleza de la relación genera una obligación de resultado.

En nuestro país muchas veces se ha querido incluir como obligación de resultado a las operaciones de cirugía estética. En este sentido se ha dicho: "si bien se ha considerado por lo general que la obligación asumida por el médico no es de resultado (sanar al enfermo), sino de medios, o sea emplear toda su diligencia y prudencia a fin de lograr su curación, la que no puede asegurar, se hace excepción de algunos supuestos particulares, entre los que se cuenta la cirugía estética, en los cuales la obligación se considera de resultado, puesto que de no prometerse un resultado feliz al paciente, éste no se sometería al tratamiento u operación".

 


Culpa médica

Como bien dice Vázquez Ferreyra, "se impone analizar si la culpa médica responde a los cánones comunes o bien si resulta tener una naturaleza especial".

Hoy en día, tanto la jurisprudencia como la doctrina en nuestro país son conformes en establecer que basta cualquier género de negligencia para poder fundar la responsabilidad del médico. Por ello no resulta apropiado hablar de una culpa profesional como algo distinto de la culpa en general.

La protección del profesional ya no pasa por la exigencia de una falta grave sino por la efectiva constatación de su culpa, cualquiera sea su entidad.

Es en este sentido que la doctrina y jurisprudencia se han pronunciado en nuestro país.

No cabe distinguir la llamada culpa profesional de la culpa común, y cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y diligencia y pleno conocimiento de las cosas, mayores serán las consecuencias que resulten de los hechos consumados por el médico.

Sentado entonces que la culpa médica no es una culpa especial-culpa grave-sino la que normalmente contempla el CC en los Arts. 512, 902 y 909.

Así lo hace notar también Bueres, resumiendo toda su línea de pensamiento, diciendo "la culpa profesional es la culpa común o corriente emanada, en lo esencial, del contenido de los Arts. 512, 902 y 909 del CC. El tipo de comparación abstracto será variable y flexible, y corresponderá al obrar de un profesional prudente y diligente de la categoría o clase a la cual pertenezca el deudor en el caso concreto."

"El compromiso asumido por el médico de proceder con la diligencia propia de su especialidad y de obrar conforme a las reglas y métodos propios de su profesión, debe analizarse teniendo en cuenta las directivas del Art. 902 del CC y sin pasar por alto que cuando esta en juego la vida de un hombre, la menor imprudencia, el descuido o la negligencia más leve adquieren una dimensión especial que les confiere una singular gravedad. Es que nuestro derecho no distingue entre culpa grave y leve, la culpa del médico sea grave o leve origina responsabilidad, pues sea que rijan los Arts. 1109 y 1112 o el 512 del CC, esa distinción está excluida"

Concluyendo puede sintetizarse lo expuesto en que: la culpa de los médicos está gobernada por las reglas generales del Art.512 CC, debiendo el Juez merituar in concreto la naturaleza de la obligación y las circunstancias de personas, tiempo y lugar, todo ello a la luz del Art. 902 del CC importando también las circunstancias internas del deudor si tales calidades han sido tenidas en cuenta por el paciente (Art. 909CC). Estas pautas a su vez deben compararse con el obrar ideal de un médico prudente del tipo al que pertenezca el deudor.

 

La prueba de la culpa médica

Puede resultar difícil para el reclamante, la prueba de la culpa médica, ya que esta dificultad viene promovida por diversos motivos, una de las primeras dificultades con las que se encuentra el paciente o sus herederos es que todo lo referente a la culpa del médico se relaciona con prácticas y conocimientos científicos a los que mayormente resulta extraño y no tiene acceso sino por medio de la consulta y colaboración de otros profesionales, los que generalmente se mostrarán renuentes en dictaminar en contra de intereses de un colega.

Por lo general el paciente desconoce los términos técnicos, las prácticas y los estudios de las que ha sido objeto, la finalidad de las mismas, incluso muchas veces hasta desconoce el diagnóstico. A esto se suma la práctica masificada de la medicina en nuestro país, la que despersonaliza la relación médico-paciente. Se da así una relación de experto frente a profano, en la cual la balanza de la justicia debe favorecer al último por la situación de debilidad de conocimientos en la que se encuentra.

Otro de los problemas al que se enfrenta el paciente es que la mayoría de las pruebas están en manos del profesional y es éste quien las ha confeccionado.

Ni que hablar de lo que ocurre en reductos infranqueables como el quirófano, terapia intensiva o coronarias a las cuales los familiares de los pacientes no tienen acceso, desconociéndose lo que allí sucede. Ante cualquier acontecimiento adverso, ¿Cómo saber cómo acontecieron los hechos?

La dificultad de esta prueba es lo que generalmente lleva, a que, dudándose cuál fue el origen del daño sufrido por el paciente, el médico deba ser absuelto civilmente, puesto que la falta o incertidumbre de esa prueba es un riesgo que pesa sobre la cabeza del reclamante.

Para evitar este juego de la carga de la prueba es que en doctrina y jurisprudencia se vienen abriendo paso distintas ideas que tienden a aligerar esa difícil carga.

Esta tendencia de mayor protección al paciente-victima se enrola en una corriente más amplia que inunda el derecho de daños. Es el favor victimae del que nos habla Alterini o el pro damnato de Díez-Picazo y Cavanillas Mugica.

 

La prueba de presunciones

Debe aclararse la diferencia entre indicio y presunciones. Alsina define indicio como todo "rastro, vestigio, huella, circunstancia y en general todo hecho conocido o mejor dicho debidamente comprobado, susceptible de llevarnos por vía de inferencia al conocimiento de otro hecho desconocido" siendo la presunción la consecuencia que se obtiene por el establecimiento de caracteres comunes en los hechos. Son dos conceptos independientes pero que se complementan.

Así que puede conceptualizarse a la prueba presuncional como resultado de un raciocinio en cuya virtud, de la valoración de los hechos indiciarios se sigue que otro hecho aconteció.

Las presunciones se dividen en legales y del hombre o judiciales. Estas últimas son aquellas que el juez forma un juicio lógico partiendo de los indicios, que son hechos probados o de público conocimiento, a partir de los cuales, mediante una operación lógica deduce la existencia de otro hecho inferido o indicado.

A su vez las presunciones legales pueden ser juris et de jure o juris tantum. Las primeras son absolutas y no admiten prueba en contrario, las segundas admiten prueba en contrario.

En el tema de la responsabilidad del médico no existe una regla genérica que consagre una presunción legal de culpa por parte del profesional.

El Código Procesal Civil y Comercial de la Nación en su Art.135 inc.5° dispone: "Las presunciones no establecidas por Ley constituirán prueba cuando se funde en hechos reales y probados y cuando por su número, precisión, gravedad y concordancia, produjeren convicción según la naturaleza del juicio, de conformidad con las reglas de la sana crítica"

El indicio o hecho indicador debe estar acabadamente probado y debe tener significación probatoria respecto al hecho que se requiere demostrar, por existir alguna conexión lógica entre ellos.

Debe descartarse la posibilidad de que la conexión entre el indicio y el hecho investigado sea aparente, producto de la casualidad. Debe aparecer clara la relación de causalidad entre el hecho indicador y el indicado.

De lo dicho queda demostrada la importancia de este medio de prueba en los procesos de daños y perjuicios y fundamentalmente en los caso de malpratice médica.

Acertadamente ha dicho la jurisprudencia, que cuando por las circunstancias del caso o por la índole de los hechos, la prueba directa es imposible o extremadamente difícil, no se puede hacer incidir las consecuencias que de allí derivan sobre la parte gravada con la carga de la prueba, de modo que en estos casos adquiere pleno valor la de presunciones, medio que ha sido expresamente admitido por la ley.

Recordemos que el Art. 163 inc 5° del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, expresamente se refiere a la conducta que deben asumir las partes en el juicio señalando "... la conducta observada por las partes durante la substanciación del proceso podrá constituir un elemento de convicción corroborante de las pruebas, para juzgar la procedencia de las respectivas pretensiones".

 

Cargas probatorias

Las reglas de la carga de la prueba se tornan importantes en los casos en que no se ha podido recolectar pruebas suficientes como para avalar certeramente las afirmaciones de las partes intervinientes en el proceso.

De ahí que cuando existen pruebas concretas sobre la verdad de los hechos alegados por uno de los litigantes, resulta innecesario apelar a las reglas de la carga de la prueba.

En la doctrina se han elaborado ciertas reglas relativas para que el Juez cuente con ellas y sepa cual de las partes ha de sufrir las consecuencias negativas que provoca la falta de certidumbre sobre los hechos en debate.

Para la doctrina tradicional la carga de la prueba de la culpa del médico recaía sobre el paciente o sus herederos. Es esta la famosa "prueba diabólica".

Estas reglas han sufrido un fuerte golpe con el advenimiento de las cargas probatorias dinámicas, según estas, se considera regla de distribución el criterio de adjudicarla a la parte que en mejores condiciones este de producirla. ( ...)

Es difícil la situación del paciente cuando se encuentra en la posición de demostrar la culpa del médico. Desde el lado del médico sucede todo lo contrario. Tratándose de una obligación de medios, el profesional no necesita probar el caso fortuito pues le basta demostrar que no hubo culpa de su parte, y esto no es la demostración de un hecho negativo sino algo distinto, se satisface su prueba con acreditar la no culpa y esta consiste en haber obrado correctamente.

Al respecto en un exhaustivo análisis de la jurisprudencia la jurista KEMELMAJER DE CARLUCCI, mendocina, ha sostenido que "los jueces siguen afirmando que la carga de la prueba de la culpa médica incumbe al actor, pues el profesional solo asume obligaciones de medios"

 

Conclusión al tema de la carga de la prueba.

En materia de responsabilidad civil de los profesionales del arte de curar no existen presunciones legales-generales- de culpa. Esto significa que no existe una inversión general de la carga de la prueba de la culpa de los médicos, y por lo tanto la regla es que al paciente le corresponde cumplir con ese imperativo procesal: probar la culpa.

Lo que sucede es que ante tal dificultad, cobra fundamental valor la de presunciones.

Es el paciente quien debe entonces probar todos los hechos reveladores que luego formarán en el Juez la convicción que lleve a tener por probada la culpa galénica.

No hay que olvidar que la prueba dinámica es un aporte de nuestra doctrina, aplicada en muchas ocasiones por los Tribunales, pese a que no tiene consagración legislativa.

 


Mala Praxis
(Por Horacio A. Magliano, Enciclopedia Jurídica)

La mala praxis implica por definición, el ejercicio inidóneo de una actividad y la inidoneidad se traduce en lenguaje jurídico en ausencia de diligencias apropiadas de conformidad con la naturaleza de la prestación que forma el contenido de una obligación cualquiera. Importa el obrar desajustado a un deber jurídico que puede sustentarse en una estipulación contractual previa o en el deber general de no dañar que se encuentra implícito en todo ordenamiento jurídico.

Es por lo tanto un supuesto de antijuridicidad que, al concretarse en un daño en adecuada relación causal con una conducta cargada de culpabilidad –lato sensu- merece el reproche que constituye la esencia de la responsabilidad civil.

(...) El vocablo mala praxis, ha quedado en la practica, identificado con los supuestos de responsabilidad profesional.

Esta constituye un capítulo de la responsabilidad civil en general, quizá uno de los más importantes en la actualidad. De allí que reciba, por extensión, el influjo de las normas y principios que gobiernan aquella. (...)

 

El Profesional:

Se caracteriza por la presencia de determinadas características sobre las que las doctrina suele guardar coincidencias. Ellas son:

  1. Autonomía técnica. Sin perjuicio de la subordinación jurídica e la que puede encontrarse el profesional, lo distingue el hecho de obrar con discrecionalidad técnica según las reglas de la "lex artis".
  2. Habitualidad. La actividad que forma la materia de la actuación constituye un modo de vida.
  3. Reglamentación. Se entiende necesaria la existencia de un estatuto o conjunto de normas regulatorias de la actividad.
  4. Habilitación. El profesional ciñe el ejercicio de su actividad a la previa declaración formal sobre la pertenencia de las aptitudes que forman el contenido de la profesión.
  5. Presunción de onerosidad. La circunstancia de que la actividad constituya el "modus vivendi" determina que la prestación se presuma onerosa, lo que implica que genere un precio aún cuando este último no hubiera sido previsto (art. 1627, CC)
  6. Sujeción a normas éticas. Toda profesión se encuentra gobernada por normas, escritas o no, que sientan las reglas de conducta moral que se ajustan a su indosincracia particular.
  7. Sometimiento a potestades disciplinarias. Mediante ella se garantiza el recto ejercicio de la actuación profesional.

 

Régimen jurídico de la responsabilidad profesional:

Es doctrina establecida, tanto nacional como extranjera, que la responsabilidad profesional es al menos como regla general, de naturaleza contractual.

Este criterio se ha impuestos no obstante la multiplicidad de aspectos que la actividad suele presentar. (...)

Ciertamente, si se advierte la inexistencia de elementos esenciales de los contratos tales como la voluntad por ejemplo, no hay manera de encuadrar la cuestión dentro de la órbita contractual.

Ahora bien, la doctrina entiende que cuando el accionar del profesional es doloso, se configura un delito civil que torna procedente la opción aquiliana que levanta la barrera para facilitar la opción extracontractual del Art. 1107del CC. (...).

 

Culpa profesional:

(...) No escapa al criterio concreto que estableció el codificador. Ciertamente en los Art. 512, 902 y 909 del CC. Se ha creado una suerte de estatuto de la culpabilidad que goza de suficiente fuerza expansiva como para cubrir toda situación en la cual una persona ocasiones un daño que pueda ser atribuido a su accionar imprudente o negligente. (...)

Por eso si el profesional, en el ejercicio de su actividad, infringe los deberes propios que conciernen a la profesión de que se trate, incurrirá en "culpa profesional" que generará su responsabilidad civil, en tanto concurran los demás presupuestos configurativos, pero que no diferirá del concepto de la culpa en general sino tan solo por la tipicidad del deber violado. (...)

El profesional tiene un título habilitante que, sin embargo no es suficiente para ponerlo a resguardo de los actos que pudiera llevar a cabo con omisión de las diligencias apropiadas de acuerdo a las naturalezas de su profesión conforme a las circunstancias de personas, tiempo y lugar. Generalmente, la prestación profesional se agota en la actividad misma y se separa, con bastante nitidez, del resultado final pese a que este último es el fin buscado al concertarse el vínculo obligatorio.

Esto permite formular una doble conclusión inobjetable en materia de apreciación de la culpa profesional: por un lado el título no inmuniza al titular contra la posibilidad de incurrir en actos culpables y por otro, que la no-consecución del resultado buscado no puede al menos en principio ser por sí determinante para la existencia de la culpabilidad. (...)

(...) Por eso en la ponderación de la culpa profesional ha de observarse en todos los casos si existió omisión de las diligencias apropiadas a la naturaleza de la prestación de que se trate y que correspondiesen a las circunstancias de personas, de tiempo y lugar. Debe tenerse en cuenta, asimismo, que cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas mayor será la obligación que resulte de las consecuencias posibles de los hechos, como, asimismo, que en la relación entre el profesional y el particular se genera una relación que supone una confianza especial entre las partes donde la condición especial del primero influirá notoriamente para la estimación de la culpabilidad. (...)

(...) En síntesis, no corresponde buscar fuera del criterio del estatuto de la culpabilidad común que conforman los Arts. 512, 902 y 909 del CC, algún concepto de culpabilidad profesional distinto, porque basta con la observancia fiel de aquel.

 

Carga de la Prueba en la responsabilidad profesional:

(...) Existen dos cuestiones que no pueden perderse de vista al encarar el tema.

La primera hace a la naturaleza de la obligación y estriba en el hecho de que uno de los sujetos –el acreedor- no solamente no encontró satisfecha su expectativa al cumplimiento –que no podía exigir por la naturaleza particular de la obligación- sino que, además, le sobrevino un daño cuyo derecho a enjugar aparece incuestionable. (...).

El segundo, vinculado íntimamente con el anterior, apunta a no perder de vista que todo cuanto atañe al proceso y a los sujetos que protagonizan -partes y juez- debe encaminarse hacia el dictado de una sentencia idónea para dirimir una contienda con la mayor cantidad de elementos de juicio con los que sea posible contar. (...).

(...) La doctrina actual habla de la vigencia del principio de las "cargas probatorias dinámicas" en materia de prueba de la culpa profesional. Por ellas si bien no opera una inversión de la carga de la prueba, existiría como una suerte de relajamiento para el actor, quien se encontraría frente a un contradictor -el profesional- que tendría que demostrar su ausencia de culpabilidad en el caso concreto, en un autentico deber de colaboración. Esta distinción resulta de suma importancia para resolver la cuestión de la carga probatoria sin incurrir en desviaciones que, como una suerte de efecto no querido puede llevar a facilitar la remoción de acciones que solamente encubren maniobras extorsivas para los profesionales. Estos no deben actuar en la impunidad pero tampoco encontrarse expuestos a sufrir demandas de tal corte, como lo estarían si la doctrina de las cargas probatorias dinámicas terminaran por construir una inversión de la carga de la prueba.

(...) El profesional por su lado correrá con la carga de demostrar que obró sin culpa, es decir, de acuerdo con la naturaleza de la obligación y circunstancias de personas, tiempo y lugar. Pero paralelamente, agrega que, si de lo convenido resultara que el profesional debió obtener un resultado determinado, solo se liberará demostrando la incidencia de una causa ajena.

 

Relación de causalidad en la responsabilidad profesional:

El tema de la relación de causalidad es poco frecuentado al tiempo de efectuar el análisis de la responsabilidad profesional cuando, por su carácter de presupuestos inexorable de la misma, parece difícil poder eludirlo.

(...) Precisada la causa del efecto procura también medir la extensión del resarcimiento, vale decir, cuanto es el daño que corresponde indemnizar.

(...) No basta la relación de causalidad material, sino que se procura una relación de causalidad jurídica. Esta última puede reposar en la proximidad temporal con el evento (teoría de la causa próxima); o del intrínseco poder de causación que puede tener por las virtudes cualitativas o cuantitativas de las que puede gozar (teoría de la causa eficiente o más preponderante); o bien buscarse en un elemento de carácter humano, como lo es el juicio de previsibilidad. (...) Esta es la teoría de la causalidad adecuada que, sin lugar a dudas, abraza, nuestro CC (Arts. 901/906).

 

Mala Praxis en el ejercicio de la profesión médica:

La mala praxis implica un ejercicio inidóneo de una actividad y que esa inidoneidad se traducía, en el ámbito jurídico, en una ausencia de diligencias apropiadas de conformidad con la naturaleza de la prestación que forma el contenido de una obligación cualquiera.

Borda sintetiza, de manera clara, la causa del aumento de los juicios por responsabilidad civil de los médicos en:

  1. La desaparición del médico de cabecera
  2. El elevado costo actual de la medicina y
  3. Un cambio en el criterio jurídico para hacer lugar a una acción de daños

(...) Cabe advertir, en tal sentido, que aún cuando no corresponda imputar el daño al caso fortuito, es posible que el médico no sea culpable pese a que su actuación fue la causa determinante del que terminó produciéndose en el enfermo. Esto es conocido con el nombre se <iatrogenia>, palabra que alude a toda alteración o daño en el cuerpo o en la salud del enfermo que ocaciona el médico en su ejercicio profesional al tratar de curar o mejorar a un paciente aplicando los métodos usuales indicados, a condición de que no medie culpa. La diferencia con el casus estriba en que este último responde a un hecho ajeno a la persona del deudor y, en aquella, la alteración o enfermedad imprevista e inevitable nace de un acto médico.

Sin abusar de la categorización, se trata obviamente de una obligación de medios, lo que implica la imposibilidad de asegurar resultados; no obstante, el paciente espera curar su enfermedad.

Nadie ignora que en la relación médico paciente se perfila con caracteres muy nítido el factor "confianza", el cual sigue siendo importante pese a la notoria disminución de la relación médico-familiar.

(...) El médico ciertamente se ve claramente afectado por la sola promoción de una demanda de daños y perjuicios, más allá del resultado final del pleito. Puede salir sobreseído penalmente o rechazarse la demanda civil resarcitoria, pero el solo hecho de haber sido demandado le ocasiona un indiscutible perjuicio ya que la demanda en su contra pea de lleno sobre el elemento "confianza". Todo lo cual, como es de imaginarse, es proclive a generar maniobras de claro corte extorsivo y que solo tienen de serio el intento de sacar un injusto provecho económico.

 


Cirugía curativa o reparadora y Cirugía Estética.

Cuando el acto médico quirúrgico tiene por objeto la curación de una enfermedad o la reparación de algún accidente del cuerpo humano, se conoce con el nombre de "curativa o reparadora", es por tal circunstancia que el consentimiento del paciente adquiere suma importancia al tiempo de encarar un acto quirúrgico, de lo contrario el médico estaría expuesto a la comisión del delito de "lesiones" (Art. 19 inc.3 Ley 17.132).

La CIRUGÍA ESTÉTICA por el contrario, tiene como finalidad obtener un mejoramiento de la condición física del sujeto, quien, desde el exclusivo punto de vista de su apreciación subjetiva, intenta medrarla por tal medio.

Generalmente se juzga a la obligación resultante de una intervención estética como de resultado, mientras que las de la cirugía curativa –igual que la de la medicina en general- son consideradas de medios. Sin embargo la doctrina coincide en señalar que "entre ambos tipos no hay diversidad de naturaleza sino más bien diversidad de criterio de apreciación de la culpa". (Llambías; Trigo Represas; Bustamante Alsina;)

Dice Acuña Anchorena que "si bien la responsabilidad médica en materia de cirugía estética es de igual naturaleza a la que puede incurrir en el campo de la cirugía curativa, difiere, en cambio, en extensión, toda vez que en aquella su conducta se aprecia con mayor severidad que en ésta". La cirugía estética está regida por idénticos principios de la cirugía en general. (...)

 

Ello permite arribar a dos conclusiones:

La primera indica que son aplicables a la cirugía estética todos los principios generales que deben tenerse en cuenta para la correcta ponderación de la conducta del cirujano, de acuerdo a los parámetros que brindan los Arts. 512, 902 y 909 CC. La segunda, en cambio apunta a señalar que se hace preciso poner el acento en el punto exacto de diferencia entre ambos casos, que se encuentra en el contenido de la prestación.

Este último, coincide con el objetivo perseguido y muestra una mayor factibilidad de concreción –lo que marca la tendencia a considerarla como una obligación de resultado- de allí que quepa atribuir innegable importancia al papel de la voluntad del paciente. Efectivamente, cuando éste presta su aquiescencia para la intervención estética tiene en cuenta, sin duda, el resultado estético que espera. El médico, de su lado, no puede considerar exonerada su responsabilidad si el resultado de la operación se limita a no provocar un daño al paciente o a no inferirle un perjuicio mayor al que motiva la intervención quirúrgica. Ciertamente, el resultado final de esta última debe contener un grado, aún cuando pueda considerarse mínimo, de eficacia, poderándolo de acuerdo a un prototipo ideal.

 



La acción resarcitoria
- Por Juan H. Sproviero -
(Mala Praxis - Protección jurídica del médico; Abeledo Perrot)


Lleva como finalidad la reparación del daño causado; y en el orden estrictamente profesional, compete al juez de la causa establecer el quantum indemnizatorio, tomando en consideración los distintos rubros en que se descompone ésta, privilegiando aquellos que hacen al hecho mismo, causante de lesión y origen de la promoción judicial.

(...) La acción resarcitoria es reparación es reparación del daño y como tal debe ser constatada rigurosamente, ya que la aplicación de principios rectores puede no ser coincidente con el caso concreto.

Existen conceptos direccionales que la ley admite y señala, pretendiendo que su uso sea común a todo supuesto, circunstancia esta que, amén de inaceptable, adquiere rango de parcialidad al pretender la asimilación de todo supuesto al expuesto en la ley como excluyente, omitiendo considerar que cada supuesto tiene características que lo particularizan; de allí, que aceptar premisas excluyentes, no significa sino hacerle perder identidad a cada caso concreto.

Debe tratarse de conductas atípicas para que la procedencia indemnizatoria puede computarse como viable y exigible; de otro modo, la aceptación lisa y llana de toda promisión resarcitoria traería aparejada una inestabilidad institucional que en los hechos no debe suscitarse.

La acción resarcitoria por daños y perjuicios no siempre responde a otro aspecto que no sea el patrimonial; de allí que se urdan actitudes y conductas que no hacen sino colisionar con la pura objetiva realidad.

El contenido de la acción -estrictamente patrimonial- no lleva como finalidad la recurrencia a una sanción por mal desempeño profesional, sino sólo busca una compensación cuya finalidad no puede discutirse.

  

Indemnización

El acicate de un resarcimiento, acompañado de un impulso proporcionado por el profesional patrocinante lleva al inicio o instauración de demandas que solo están inspiradas en las sumas dinerarias susceptibles de ser percibidas por los accionantes, de prosperar aquellas pretensiones -las más veces infundadas-, que llevan como propósito originario captar la voluntad del órgano de aplicación de la ley. Cuando en la práctica se concluye que se trata de una maniobra ardidosa, deberá inexcusablemente rechazarse in limine, haciendo pasible -oficiosamente- de las sanciones pertinentes, en forma solidaria, a los que incurrieron en el quehacer irremisiblemente ilícito.

Las valoraciones hechas del daño causado o emergente superan las posibilidades económicas, muchas veces, del médico comprometido en la emergencia, cuya responsabilidad profesional puede ser ninguna, pero por artificios legales del recurrente o por una apreciación subjetiva del órgano de aplicación, puede alcanzar aquélla –la responsabilidad- una gradación que opaca la labor o actividad, que aún ajustada a ciencia y técnica, es factible de ser distorsionada y llegar esta a su procedencia –de la acción- y valía en el orden judicial.

Para evitar estos dislates que solo persiguen un enriquecimiento indebido, debe ahondarse la investigación hasta sus últimas consecuencias; y en el supuesto de ser la demanda falseada en sus términos, debe generar una responsabilidad solidaria entre quienes, a despecho de toda objetividad, se condujeron con una mendacidad reprochable: primero por ser inmoral el uso de la falacia, y segundo por la temeridad con que conlleva la promoción de acciones que no admiten siquiera la apoyatura de la presunción.

(...) La actividad médica debe ser regida por una reglamentación minuciosa, pero que aquella aparezca protegida, no desguarnecida de derechos, y donde las pretensiones ilegítimas de los demandantes por mala praxis se sancionen también de modo expreso y con la severidad que de las circunstancias se desprenda. (...)

El aspecto indemnizatorio es uno de los rubros que debe destacarse como contrario al ejercicio pleno de la profesión por las razones apuntadas de despertar intereses canalizados a la vía resarcitoria.

La introducción de estas posibilidades, permisivas de una estimación dineraria, como previa a la promoción del juicio, ha hecho, sino angustiante, por lo menos dificultosa la actividad del médico, quien se circunscribirá a aquellas etapas de atención que no signifiquen riesgos, no solo para el ejercicio profesional, sino para el propio patrimonio personal.

Otro de los detalles digno de ser consignado está dado por la falta de garantías legales que permitan ir en auxilio del médico, cuando se han producido consecuencias que pretenden, muchas veces, haber sido generadas por conducto de la intervención profesional misma, omitiendo la propia ley referirse a las eximentes y/o atenuantes que están dadas por el consentimiento del propio paciente para ser sometido a la intervención o tratamiento respectivo.

La actividad médica aparece condicionada por disposiciones que deben ser valoradas objetivamene, evitando de tal suerte que la letra muerta de la ley se imponga sobre la verdadera interpretación que se hallará muchas veces en el espíritu de la misma; pero ajustarse a pautas que actúan como verdaderos parámetros de valoración, es restringir la actividad médica a los extremos que la disposición señala, circunstancia ésta inconciliable con el propio ejercicio profesional, que debe desarrollarse sin restricciones, cuando tal actividad se encuadra dentro de los límites que la ciencia y técnica establecen y que la interpretación restrictiva concluye por distorsionar.

Existe una zona de riesgo donde paciente y médico deben aunar criterios y lograr consenso para seguir la orientación más aconsejable para la mejora o restablecimiento.

 

Cirugía Estética. Eximentes de culpabilidad.

En el supuesto específico de aquellas intervenciones ligadas a la estética y de aquellos que buscan transformar malas conformaciones congénitas o sobrevinientes, la respuesta aparece comprometida, ya que la jurisprudencia en general responzabiliza al médico cuando la lesión provoca lesiones o, aún más, la muerte del paciente.

Aunque la conclusión expuesta haya logrado en ese aspecto cierto consenso, no sucede igual con los tratadistas y doctrina, que posibilitan la exención de responsabilidad en eventos que se definen con aquella lesión o muerte.

Es del caso distinguir si la lesión o muerte sobreviniente guarda causalidad con la intervención misma y si ésta, efectivamente fue la motivación de aquélla. Es de importancia conocer estos antecedentes, pues la falta de corroboración relativiza la responsabilidad del médico.

Cuando el paciente acepta el sometimiento a la intervención de esta naturaleza está convalidando la intervención médica, la que ajustada a toda regla, abstracción hecha del resultado, no podrá ser acriminada como culposa; el resultado que así se obtenga no podrá ser esgrimido como causal justificatoria de una demanda, habiendo el médico cumplido con las exigencias que la profesión misma en su ejercicio le imponía.

Cuando la lesión o muerte sobrevenga a posteriori de la intervención circunscripta a la estética programada y convenida, la indagación de la causa eficiente es la que resolverá y dilucidará la cuestión examinada.

Pero la determinación de existencia de una complicación consecuencia de un mal anterior no detectado a través de medios idóneos, no es suficiente para la acreditación de responsabilidad médica, por haber sido, o bien ocultada por el paciente, o no ser detectada por el médico, pese a los exámenes practicados. Al haberse actuado con precaucionalidad y prevencionalidad y extremando los cuidados atinentes a las fases integrativas de la operación, no pueden vulnerarlo para afectarlo con la acriminación culposa.

Cuando el paciente recurre a esta clase de intervenciones, lo hace motivado por un afán de reparar la mala conformación o defecto físico; y al prestar su consentimiento, al identificarse con el asesoramiento médico, está aceptando los riesgos posibles, los que le fueron expuestos en la consulta.

La lesión sobreviniente cuando no pueda imputarse a culpa del médico, quien ha actuado en armonía con las reglas médicas y ciencia, es la posibilidad concretada o consumada de aquella lesión que siempre subyace como riesgo quirúrgico.

Al poder atacarse la labor profesional como transgresora de imprudencia e impericia, es causal suficiente para el acuse de responsabilidad culposa.

Muchos supuestos se dan en que accidentes corrientes o excepcionales traen aparejadas contingencias de orden físico, que aparte de su significación de afeamiento físico, incide en el aspecto moral o psíquico del que las padece.

(...) La insistencia en la intervención por parte del paciente y reglada aquélla por la conducta idónea del profesional, inducen a inferir que la actitud del médico le hace permisiva la exención de culpa en el caso.

Las consecuencia de orden moral que acarrea el estado actual del paciente autorizan la proclividad del médico a la intervención, ya que de no ser esta practicada, las posibilidades de una futura existencia normal, se diluyen por razón de las diminutios que tal estado provoca en quien deberá padecerlas de manera permanente.

Este es el justificativo entonces, al obrar profesional. (...) Cuando la opción de este medio de intervención quirúrgica de orden estético, está fundada en la interpretación y observación fiel de las reglas que la técnica y ciencia disponen, no haciendo propicia entonces una pretendida negligencia o imprudencia, orientadas en definitiva a la demostración de una conducta culposa bajo el acicate o estímulo de un enriquecimiento patrimonial por conducto de una acción por mala praxis.

 

 

El daño psíquico. Sus diferencias con el daño moral. (Por Néstor Amilcar Cipriano, LL T 1990 D ; 768)


El daño psíquico tiene de común con el daño moral, la circunstancia de que ambos acontecen en la psique. Ello podría conducir a un análisis acerca de la denominación de daño psíquico por cuanto el daño moral no deja de ser psíquico. Pero hay una consagración convencional y los nombres no confunden, en este caso, los conceptos que traducen.

Como primer paso, el daño moral acontece prevalecientemente en el sentimiento, mientras que el daño psíquico afecta con preponderancia el razonamiento.

Esto no determina, por supuesto, una suerte de comportamientos estancos, porque, si bien son definibles e idealmente separables, el razonamiento y el sentimiento tienen zonas estrechamente relacionadas y relacionantes y acaecen en la esfera de la psique.

El daño psíquico estudiado no significa dolor, aflicción, pesar, conmoción en el equilibrio espiritual de singular envergadura, características determinantes del daño moral.

El sentimiento equivale un tanto a emotividad, a impresión, a vida sensitiva. Por su parte el razonamiento forma ideas, conceptos, juicios para llegar a conclusiones.

En muchas circunstancias el limite entre sentimiento y razonamiento se entrelazan, aunque es posible advertir las diferencias anotadas.

Cuando se habla de dolor, de padecer, de pena, de lesión al equilibrio espiritual de singular envergadura, hay un acontecer en la psique, pero determinada prevalecientemente en la esfera del sentimiento.

 

Dice Eduardo A. Zannoni:

"denomínese daño moral –o agravio moral- el menoscabo o lesión a intereses no patrimoniales provocados por un evento dañoso, es decir por el hecho o acto antijurídico" (El daño en la responsabilidad civil, pag.232, 1982)

"el derecho no resarce cualquier dolor, humillación, aflicción o padecimiento, sino los que sean consecuencia de la privación de un bien jurídico sobre el cual el dolorido, humillado, paciente o afligido, tenía un interés reconocido jurídicamente"

 

Dice Augusto C. Belluscio:

"a de entenderse por daño moral el que inflige a la víctima, sufrimientos, molestias, agravios o en general, ataque a las afecciones legítimas".( Código Civil anotado T 2, pág. 730.)

Cuando se habla de dolor, queja, pesar, congoja, aflicción, todo ello se dirige principalmente al sentimiento. Hay sentimientos positivos como la alegría, el júbilo, etc. Y sentimientos alteradores como el dolor, el pesar, etc.

En el daño moral, están conmovidos algunos sentimientos positivos por otros sentimientos negativos.

(...) Para Brunner, la psique es el "principio vital de la espiritualidad", Fink expresa que es "el principio de la vida mental", Harris la presenta como "la suma de procesos conscientes e inconscientes"; Mc Graw la explica como "el conjunto de las conductas del individuo por las que éste reacciona como una totalidad dinámica e integrada al medio".

Cuando está conmocionado el sentimiento (dolor, angustia, congoja, aflicción, desconsuelo, alteración de singular envergadura en el equilibrio espiritual), hay un acontecer en la psique, pero -salvo los casos de intensas interdependencias- no está alterado el razonamiento.

Sin duda, en algunas circunstancias, a una persona apenada le cuesta más razonar pero lo puede lograr aunque tenga que vencer esa afección sentimental. En todo esto, no nos salimos de la psique .

Las corrientes humorales coadyuvantes, las conducciones nerviosas, las vías sensitivas, el funcionamiento celular, entre otros tantos acontecimientos, también forman parte de los elementos que influyen la psique.

 

Conclusiones:


Se debe contar sin duda, con todos los elementos fácticos y compulsas científicas para aceptar la existencia de un daño psíquico, sobre todo al tener en cuenta que acontece en la esfera mental, plena de complejidades y de comprobaciones multiplicables.

 


Algunas consideraciones sobre el daño estético y el daño moral
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(Por Juan Manuel Capua; -LL T 1991, 61-)

Enfocando el tema desde una óptica estrictamente objetiva, podemos decir que daño es

"...el menoscabo que a consecuencia de un acontecimiento o evento determinado, sufre una persona, ya en sus bienes vitales naturales, ya en su propiedad, ya en su patrimonio"

Ntro. CC en su Art. 1068 expresa que:

"Habrá daño siempre que se causare a otro algún perjuicio susceptible de apreciación pecuniaria, o directamente en las cosas de su dominio o posesión o indirectamente por el mal hecho a su persona o a sus derechos o facultades" dándole al concepto de daño patrimonial una extensión amplia que abarca el menoscabo de bienes jurídicos tanto materiales como inmateriales.

(...) El conjunto de bienes extrapatrimoniales que integran lo que la persona es y no lo que la persona tiene, constituyen "el patrimonio moral de los sujetos que se distingue del patrimonio económico o patrimonio propiamente dicho integrado exclusivamente por bienes de valor pecuniario.

Incluidas en dicha categorización, se ubican los derechos personalísimos, es decir aquellos inseparables de la personalidad, que por otra parte se encuentran expresa y legalmente receptados en el Pacto de Costa Rica.

Dentro de esta última categoría ubicamos a la integridad física.

 

Integridad física. Daño estético. Daño moral

El menoscabo del aspecto estético (disminución del bien jurídico integridad física) ¿ es un daño patrimonial con entidad propia o el mismo debe subsumirse en el concepto de daño moral?

No deben identificarse ambos conceptos, ya que ambos conceptos responden a ópticas diferentes.

Nuestra jurisprudencia ha caracterizado el daño estético como toda especie de desfiguración y/o deformación física producida por un hecho dañoso, mientras que conceptualiza el daño moral como aquel que constituye "una lesión en los sentimientos por el sufrimiento o dolor que padece la persona que no es susceptible de apreciación pecuniaria"

Una cicatriz o deformación antiestética que altere el aspecto habitual que tenía la persona con anterioridad al hecho generador, (...) implica per se una disminución en la persona originando por tanto una lesión patrimonial, económica, ello sin perjuicio de que también exista agravio moral.

(...) la lesión al aspecto estético no solo constituye daño patrimonial cuando origine gastos de curación y readaptación en su caso, lucro cesante, imposibilidad de continuar desarrollando una determinada actividad (supuesto en el cual el quantum a resarcir se incrementará respecto de profesiones en la que la lesión estética directamente impida la continuación de las mismas, caso de actores, modelos, etc.), sino también cuando produzca la inferioridad de condiciones en que se encuentra la persona para atender a sus necesidades (no hablamos sólo y específicamente de la capacidad laborativa) o para desempeñarse en la vida de relación a raíz de una herida antiestética deformante que afecte su "buena presencia" o dé un aspecto ridículo al individuo, hechos todos estos que disminuyen, en la generalidad de los casos, agravados en las situaciones particulares a que se hiciere referencia "el porvenir no sólo económico sino también social de la víctima"

El daño estético no obstante afectar un bien jurídico inmaterial, integrante del llamado "patrimonio moral" de la persona, origina en sí un menoscabo patrimonial que debe autónomamente ser resarcido, ello con prescindencia del quantum y/o dificultad de cálculo que a los fines indemnizatorio este tipo de daño genera.

La lesión estética se diferencia claramente del daño moral ya que consiste en la desfiguración permanente que incide sobre las posibilidades económicas de la víctima y en su vida de relación.

En tanto que el daño moral apunta al resarcimiento de la lesión a las afecciones íntimas del damnificado y se encuentra circunscripta al plano espiritual.

Alguna doctrina sostiene que la lesión estética no es daño patrimonial porque incida físicamente sobre la integridad o incolumidad corporal de la víctima, sino que siempre es un daño moral porque afecta un interés extrapatrimonial de la víctima.

 

Malpraxis. Aspectos legales en la relación médico-enfermo.

Por el Dr. J. Jorent; Profesor Titular de Medicina Legal de la Universidad Autónoma de Barcelona. (Editorial Ancora S.A.)


Desde la época en que se escribió el código de Hammurabi, se han planteado la disyuntiva de determinar cuales son los deberes y obligaciones derivados del acto médico, es decir su responsabilidad. (...)

Desde el punto de vista jurídico se entiende que ha existido negligencia profesional, y por lo tanto deben pedirse responsabilidades, cuando el acto médico ha sido realizado bajo el concepto de malpraxis. Este término se refiere a aquellas circunstancias en la que los resultados del tratamiento han originado un perjuicio al enfermo, siempre y cuando estos resultados sean diferentes a los que hubieran conseguido la mayoría de los profesionales en las mismas circunstancias. (...)

Existen 2 factores que inciden en el creciente numero de querellas contra profesionales:

  1. La escasa información que reciben enfermo y familiares sobre las posibles consecuencias derivadas del acto médico, sobre todo en aquellas actuaciones cuya finalidad no es curar, fundamentalmente, sino mejorar la estética de la persona. (...) y
  2. La problemática de las especialidades, concepto oscuro, no solo entre médicos sino también entre juristas.

(...) Los medios de información divulgan constantemente, insistiendo de forma exagerada, las querellas que se presentan por malpraxis. Es bueno que la sociedad tome conciencia de sus derechos, y de cómo hacerlos efectivos, pero no lo es llegar a extremos, como se ha llegado en la sociedad americana, donde los abogados se sitúan en la puerta de los hospitales para preguntar a los enfermos que salen, si han quedado satisfechos con los servicios que se les ha prestado o del tratamiento médico recibido.

Médicos, enfermos y autoridades, hemos de evitar llegar a la situación americana. No debe haber profesionales que puedan realizar malpraxis en la impunidad, pero tampoco es positivo que el médico viva con la ansiedad constante de que cualquier acto que realice pueda conllevar una demanda judicial.

Es grave que se den casos en que profesionales después de 20-25 años de ejercer una especialidad determinada –cirugía, anestesia, etc.- facultativos capaces se dediquen a ejercer otras especialidades que no comporten riesgos tan elevados de verse expuestos a posibles reclamaciones. (...)

A pesar de ser técnicamente bien aplicado un tratamiento puede generar una demanda judicial que si bien no prospera, por falta de fundamento médico, sí puede provocar una sensación de angustia al facultativo responsable del mismo, durante el tiempo más o menos largo que dure la instrucción del proceso y lleguen al juez y el ministerio fiscal a la conclusión que no hay indicios razonables de que se haya realizado un acto médico esté tipificado jurídicamente como negligencia o imprudencia temeraria.

 


Conclusión final del trabajo
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Muchas son las novelas, en las que sus autores, describen a jóvenes abogados, que en sus primeros pasos profesionales se pasan el día en la sala de espera de un hospital para contactarse con los familiares de pacientes para ofrecerles sus servicios profesionales, ante la posibilidad de encontrarse con la necesidad de una presunta reclamación por mal desempeño del médico.

Esta no es una situación insólita, sino habitual, una situación que no sólo se da a este nivel sino en muchos programas televisivos, donde pueden ser habituales noticias de denuncias por mala praxis, o anuncios de abogados que se dedican a esta especialidad. Esto se produce porque no solo el derecho lo permite, sino porque fundamentalmente, las leyes y, en especial la evolución jurisprudencia en este campo, consideran que existen posibilidades de rotundo éxito en la reclamación.

Nadie puede discutir que el médico como cualquier otro profesional, ha de ser responsable de sus negligencias, además, se deben habilitar mecanismos para que puedan probarse y para que el responsable no se ampare en un hermetismo de clase que haga imposible que el afectado obtenga los medios de prueba que le sean precisos. Pero, por otra parte, los jueces deben ser ponderados a la hora de aplicar la ley.

En una oportunidad leí que: Decía ARISTOTELES, "la ley es la razón, libre de pasión", pero en muchas sentencias judiciales se ha visto, sobre todo en el país de donde hemos "HEREDADO" esta costumbre de la demanda por mala praxis, mucha más pasión que razón.

No es buena la criminalización de la profesión médica, ni socialmente deseable, porque de esta manera se desvirtúa el verdadero fin que la misma tiene, y se desvirtúa también de esta forma el fin que debe perseguir el derecho.

La realidad hoy por hoy, es que cuando alguien sufre un infortunio, piensa de inmediato a quién podría responsabilizar de ello...

Es correcto que cuando se sea responsable de un daño se pague por ello, pero de ahí a que siempre que este daño se produzca un tercero deba pagarlo, media un abismo.

La presión social va en este sentido, y ello explica quizá porque en países como Estados Unidos, objetos desechables y tan simples como un encendedor por ejemplo, estén cubiertos de etiquetas advirtiendo su PELIGROSIDAD. Hay una especie de paranoia por el temor de ser demandados.

Con esto quiero decir que no debe pasarse la barrera de lo lógico, cayendo en el absurdo, no es malo que la gente sepa que tiene sus derechos y que puede hacerlos valer, lo que hay que evitar es que se acepte "heredar" costumbres importadas de un país dominante por el solo hecho de serlo, sino que deben filtrarse ciertos criterios objetivos y razonables.

Debemos hacer que el médico sea responsable de su arte de curar en toda su amplitud, pero que la pasión no tenga cabida en la ley, que debe estar fundada exclusivamente en la razón, en toda su pureza.

Es evidente que mientras las cosa salen bien, y esto sucede en todas las profesiones, te lo reconozcan o no, no pasa nada. Pero el planteamiento es totalmente distinto cuando algo sale mal, en cuyo caso la práctica nos demuestra la necesidad, o cuando no la legalidad de buscar responsabilidades, un responsable, con todo el riesgo que ello impone.

La responsabilidad médica es a mi entender una obligación de medios, no de resultados, aún en las cirugías estéticas, y lo que más puede pedírsele sino exigírsele al profesional es el obrar prudente, empleando la razonable diligencia que es dable requerirle. Por lo cual adhiero a la Tesis de quienes consideran que el actuar del médico es una obligación de medios y no de resultados.

 


Bibliografía

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